Estrategias preventivas farmacológicas para la infección por el VIH en el Hospital Clínic de Barcelona: Profilaxis Pre-Exposición y Tratamiento como Prevención

Abstract

[spa] La Unidad de VIH del Hospital Clínic lleva años trabajando en la prevención de la infección por el VIH, siendo la principal línea de investigación en este ámbito el estudio de diferentes fármacos antirretrovirales para la profilaxis post-exposición. Recientemente se han sumado dos estrategias preventivas farmacológicas relevantes. La primera es la profilaxis pre-exposición (PrEP), la cual combina el tratamiento antirretroviral (TAR) profiláctico con intervenciones conductuales, con el fin de evitar la infección en personas seronegativas que podrían exponerse al VIH. La segunda intervención es una estrategia de prevención secundaria denominada “Tratamiento como prevención” (TasP), dirigida a las personas que viven con el VIH, para conseguir la indetectabilidad de la carga viral y así evitar la transmisión del virus. La puesta en marcha de un programa de PrEP en nuestro hospital, la experiencia de nuestra unidad en el tratamiento precoz de las personas que viven con el VIH y nuestro interés en la investigación de la prevención del VIH han derivado en esta Tesis Doctoral que se centra en concreto en estas dos estrategias de prevención farmacológicas. El programa de PrEP de nuestro hospital fue uno de los pioneros a nivel nacional. Con el objetivo de conocer el perfil de los usuarios de nuestro centro y la experiencia del primer año de funcionamiento del programa se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo (artículo 1). Se incluyeron a 190 usuarios (177 hombres y 12 mujeres transexuales) de 35 años de edad media, la mayoría gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres y la mitad procedente de España. Identificamos a 17 trabajadores sexuales. La media de parejas sexuales trimestrales fue de 10, el 60% no se protegía para el sexo anal, el 63% era usuario de chemsex, el 21% practicaba policonsumo y el 8% utilizaba drogas endovenosas. Un tercio fue diagnosticado de al menos una infección de transmisión sexual (ITS). La mitad de la cohorte expresó preocupación y un cuarto necesidad de ayuda. Este estudio permitió describir la situación basal de nuestro programa, identificar los factores de vulnerabilidad de los usuarios y fortalecer la necesidad de equipos multidisciplinares que proporcionen una atención integral. La alta tasa de chemsex observada en el primer artículo, así como nuestra visión integral del fenómeno, condujeron al análisis detallado de la práctica dentro de la misma cohorte basal de PrEP. El artículo 2 es un estudio descriptivo transversal que tiene como objetivo identificar las conductas y necesidades de los usuarios de PrEP que practican chemsex. El 63% de la cohorte basal de PrEP explicó uso de drogas en contexto sexual. El policonsumo

(21%), el uso de drogas inyectables (8%) y el sexo en grupo (64%) fueron frecuentes. El 10% no tuvo relaciones sobrias en el último semestre. Las experiencias negativas y la preocupación por el fenómeno fueron descritas casi por la mitad de los usuarios. El consumo de metanfetamina, mefedrona y GHB/GBL, así como las prácticas sexuales de mayor riesgo fueron significativamente más frecuentes en los usuarios que practicaban chemsex que en aquellos que no lo hacían; las ITS no difirieron en ambos grupos. El estudio puso de manifiesto la elevada prevalencia e importancia del fenómeno en nuestra cohorte de PrEP y detectó la necesidad de un abordaje holístico y multidisciplinar. Tras identificar las características basales de nuestra cohorte, se llevó a cabo un tercer estudio con el fin de conocer el impacto de la estrategia en las conductas de riesgo, ITS y nuevas infecciones por VIH tras un año de seguimiento, así como para obtener datos sobre la continuidad asistencial de la PrEP. El artículo 3 detalla un estudio descriptivo retrospectivo realizado en nuestro centro entre noviembre del 2019 y junio del 2021. Las características demográficas de los 295 participantes fueron similares a las descritas en el primer artículo. Se evidenció descenso en la protección para el sexo anal, sin aumento del resto de las conductas de riesgo ni ITS. Se identificó una seroconversión de VIH. El consejo proporcionado ayudó a resolver las preocupaciones de los usuarios. La adherencia fue moderada (80%) y la retención en la atención fue subóptima (57%) a consecuencia de la alta tasa de discontinuaciones y pérdidas de seguimiento. Estos resultados confirman la eficacia preventiva de la PrEP, descartan la compensación de riesgo en la mayoría de las conductas de riesgo e ITS, y resaltan la necesidad de mejorar la adherencia y retención en la atención de nuestra cohorte. El inicio de un ensayo clínico (octubre 2020 – mayo 2022) dirigido a 100 personas que viven con VIH naïve al TAR derivó al artículo 4, el cual evalúa la estrategia TasP en nuestra unidad mediante el inicio de bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (BIC/FTC/TAF) dentro de los 7 días posteriores a su primer contacto hospitalario, sin disponer de los resultados basales. El objetivo primario era determinar en la semana 4, la proporción de pacientes con al menos una condición que hacía que otras pautas recomendadas diferentes a BIC/FTC/TAF fueran menos adecuadas como estrategia de inicio inmediato. Según las guías europeas y americanas del 2019, el 72% (IC 95% 62; 81) presentaba alguna limitación para el uso de otros regímenes recomendados; con las guías del 2023, la tasa disminuyó al 11% (IC 95% 6;

19). El 92% (IC 95% 86; 98) alcanzó la supresión virológica en la semana 48, se detectaron 5 eventos adversos serios y hubo 16 discontinuaciones. Este estudio permitió conocer el perfil de pacientes naïve al TAR que se atienden en nuestro centro, demostró que la estrategia es factible en nuestro entorno y confirmó la eficacia y seguridad de BIC/FTC/TAF. La alta tasa de pérdidas de seguimiento (n=11) resaltó la necesidad de implementar estrategias complementarias que ayuden a mejorar la retención en la atención, con el fin de lograr el máximo beneficio del inicio inmediato del TAR.