An adaptive case management approach to prevent unplanned hospital admissions in a care continuum scenario

Abstract

[eng] Unplanned hospital admissions generate high economic, and organizational, burden on healthcare systems worldwide. Likewise, inpatient care has a deleterious impact on patients’ quality of life and is a well-demonstrated causal factor of nosocomial complications. Moreover, multiple admissions have shown association with poor survival prognosis in chronic patients. Accordingly, there is a robust rationale to explore the potential of interventions aiming at preventing potentially avoidable hospitalizations, with an integrated, patient-centered, approach. Chronic patients with multimorbidity, and frailty, are the most frequent candidates for unplanned hospitalizations, either due to episodes of exacerbation of a chronic condition, or during vulnerable periods, like transitions after hospital discharge. The analysis of the literature on interventions to prevent hospitalizations in community-based chronic patients with episodes of exacerbation and on transitional care programs aiming at reducing early-readmissions after discharge provide inconclusive messages. This can be explained by several phenomena, namely: heterogeneities of the interventions, suboptimal description of the study protocols, poor comparability among sites, among others. The unsolved efficacy-effectiveness gap seen between the positive results of a two-center randomized controlled trial, carried out in Barcelona (ES) and Leuven (BE) in 2006 and the lack of effectiveness observed when the same intervention was replicated in a pragmatic randomized controlled trial conducted in Barcelona during 2015, was explained by three intertwined factors: lack of personalization of the intervention, insufficient management change and immature digital support. The current PhD thesis relies on the hypothesis that adoption of interventions properly addressing the three factors alluded to above, that is, personalization, management change and digital support, can generate value-based reductions of hospitalizations in chronic patients. The research reported in the thesis was undertaken in the context of the Catalan original Good Practice of the European Joint Action on implementation of digitally enabled integrated person-centered care (https://www.jadecare.eu/), an initiative launched to address core aspects of health system transformation in the European Union. It includes four studies addressing three main objectives. Objective 1 was the assessment of home hospitalization as a modality of care including transitional care after discharge. Home hospitalization was selected as a use case because it involves all stakeholders participating in prevention of hospitalizations and plays a principal role to foster vertical integration, between hospital and community-based professionals. The two studies carried out under the first objective cover a Triple Aim assessment with a Multiple Criteria Decision Analysis (MCDA) approach and a Cost-Consequence Analysis (CCA) of Home Hospitalization, respectively. The second objective explored the potential of Adaptive Case Management (ACM) for digital support of collaborative work across healthcare tiers aiming at stimulating share care arrangements between specialized and primary care, as well as between health and social care. Two specific interventions were piloted: prevention of severe exacerbations in community-based chronic patients and prehabilitation of candidates for major surgical procedures. A commercial solution, Health Circuit, for digital support was successfully tested. Within the third objective, a co-creation process using design thinking techniques and quality improvement methodologies, was undertaken, with participation of key stakeholders, including patients. The maim outcome was the design of a pragmatic study protocol for prevention of avoidable hospitalizations to be piloted within 2023 in a cohort of 200 multimorbid patients during a three-year follow-up period. Main conclusions of the PhD thesis are threefold. The ACM approach seems to constitute a suitable approach to achieve mature digital support on integrated care services, already demonstrated for prehabilitation. After appropriate testing, the pragmatic study protocol, generated during the co-creation process, aiming at early management of exacerbations and prevention of hospitalizations could become the basis for the design of future mainstream collaborative interventions across healthcare tiers.

[cat] Els ingressos hospitalaris no planificats generen una gran càrrega econòmica i organitzativa als sistemes sanitaris a tot el món. Així mateix, l'atenció hospitalària té un impacte nociu en la qualitat de vida dels pacients i és un factor causal ben demostrat de les complicacions nosocomials. A més, els ingressos múltiples han demostrat associació amb mal pronòstic de supervivència en pacients crònics. En conseqüència, hi ha una lògica sòlida per explorar el potencial de les intervencions destinades a prevenir hospitalitzacions potencialment evitables, amb un enfocament integrat i centrat en el pacient. Els pacients crònics amb multimorbiditat i fragilitat, són els candidats més freqüents a hospitalitzacions no planificades, ja sigui per episodis d'exacerbació d'una malaltia crònica, o durant períodes de vulnerabilitat, com les transicions després de l'alta hospitalària. L'anàlisi de la literatura sobre intervencions per prevenir les hospitalitzacions en pacients crònics de base comunitària amb episodis d'exacerbació i sobre programes d'atenció transicional que tenen com a objectiu reduir els readmissions precoces després de l'alta ofereix missatges no concloents. Això es pot explicar per diversos fenòmens: heterogeneïtat de les intervencions, descripció subòptima dels protocols d'estudi, poca comparabilitat entre llocs, entre altres. La bretxa d'eficàcia-efectivitat no resolta observada entre els resultats positius d'un assaig controlat aleatoritzat de dos centres realitzat a Barcelona (ES) i Lovaina (BE) el 2006 i la manca d'eficàcia observada quan es va replicar la mateixa intervenció en un assaig controlat pragmàtic realitzat a Barcelona durant l'any 2015, s'explicava per tres factors entrellaçats: la manca de personalització de la intervenció, el canvi de gestió insuficient i el suport digital immadur. L'actual tesi doctoral es basa en la hipòtesi que l'adopció d'intervencions que abordin adequadament els tres factors esmentats anteriorment, és a dir, la personalització, el canvi de gestió i el suport digital, pot generar reduccions basades en el valor de les hospitalitzacions en pacients crònics. La investigació que s'informa a la tesi s'ha dut a terme en el context de la Bona Pràctica original catalana de l' Acció Conjunta Europea sobre la implementació de l'atenció centrada en la persona integrada digitalment habilitada ( https://www.jadecare.eu/ ), una iniciativa llançada per abordar Aspectes fonamentals de la transformació del sistema sanitari a la Unió Europea. Inclou quatre estudis que aborden tres objectius principals. L'objectiu 1 va ser l'avaluació de l'hospitalització a domicili com a modalitat d'atenció que inclou l'atenció transitòria després de l'alta. L'hospitalització a domicili es va seleccionar com a cas d'ús perquè implica la participació de tots els agents implicats en la prevenció d'hospitalitzacions i té un paper principal per afavorir la integració vertical, entre els professionals hospitalaris i comunitaris. Els dos estudis realitzats sota el primer objectiu cobreixen una avaluació de triple objectiu amb un enfocament d'anàlisi de decisions amb criteris múltiples (MCDA) i una anàlisi cost-conseqüència (CCA) de l'hospitalització a domicili, respectivament. El segon objectiu va explorar el potencial de la gestió adaptativa de casos (ACM) per al suport digital del treball col·laboratiu a través dels nivells sanitaris amb l'objectiu d'estimular els acords d'atenció compartida entre l'atenció especialitzada i l'atenció primària, així com entre l'atenció sanitària i social. Es van pilotar dues intervencions específiques: prevenció d'exacerbacions greus en pacients crònics de base comunitària i prehabilitació de candidats a procediments quirúrgics majors. Es va provar amb èxit una solució comercial, Health Circuit, per al suport digital. Dins del tercer objectiu, es va dur a terme un procés de co-creació utilitzant tècniques de design thinking i metodologies de millora de la qualitat, amb la participació de les parts interessades clau, inclosos els pacients. El resultat principal va ser el disseny d'un protocol d'estudi pragmàtic per a la prevenció d'hospitalitzacions evitables que es posarà a prova durant l'any 2023 en una cohort de 200 pacients multimòrbids durant un període de seguiment de tres anys. Les principals conclusions de la tesi doctoral són tres. L'enfocament ACM sembla constituir un enfocament adequat per aconseguir un suport digital madur en serveis d'atenció integrada, ja demostrat per a la prehabilitació . Després de les proves adequades, el protocol d'estudi pragmàtic, generat durant el procés de co-creació, que té com a objectiu la gestió precoç de les exacerbacions i la prevenció d'hospitalitzacions, podria esdevenir la base per al disseny de futures intervencions col·laboratives generalitzades a través dels nivells sanitaris.