Viabilidad de la tenotomía percutánea de Aquiles ambulatoria en lactantes con pie equino varo congénito según Método Ponseti

Abstract

[spa] JUSTIFICACIÓN:

El tratamiento del pie equino varo con Método Ponseti consiste en un tratamiento del pie equino varo de corrección progresiva con yesos, que incluye en más de un 98,9% de los casos la realización de la tenotomía percutánea de Aquiles y en que ningún paciente presenta dolor residual. Existe la necesidad de llevar a cabo la tenotomía percutánea de Aquiles cuando se alcanzan los 60-70º de abducción con los yesos y el talón está en valgo. Si no se realiza la tenotomía y se realiza un movimiento forzado de dorsiflexión con los yesos, existe la posibilidad de provocar una deformidad de pie en mecedora o un aplanamiento del astrágalo. La mayoría de las series descritas realizan la tenotomía percutánea de Aquiles con sedación y/o anestesia general. Sin embargo, la anestesia general en lactantes menores de tres meses implica un mayor riesgo de complicaciones. A pesar de ser una técnica mínimamente invasiva, con pocas complicaciones descritas y para cuya realización precisa un material quirúrgico básico, la necesidad de realizar el procedimiento con anestesia general y/o sedación del recién nacido o lactante sigue siendo motivo de controversia. Con la realización de una anestesia general, muchas veces se acaba sometiendo al lactante a una tenotomía abierta de Aquiles, en lugar de una tenotomía percutánea de Aquiles. La tenotomía abierta tiene como consecuencia debilidad y pérdida de potencial elástico, debido a la disección y lesión considerable del tejido, con aparición de fibrosis cicatricial y mayores adherencias en la zona de la tenotomía. El motivo es que el tendón de Aquiles tiene una vascularización precaria y con una cirugía abierta existe mayor riesgo de desvitalización. También se han descrito hipercorrecciones del varo con esta técnica abierta. Por lo tanto, es necesario analizar la viabilidad de la tenotomía percutánea de Aquiles cómo un procedimiento ambulatorio y bajo anestesia local. Además, el proceso ambulatorio parece ofrecer las ventajas de implicar menor coste económico puesto que podría realizarse ambulatoriamente, no requerir un ayuno del lactante y disminuir el estrés familiar. El proceso mediante ingreso suele ser menos eficiente por la preocupación familiar, la separación del lactante de sus cuidadores e implicando horas de llanto o disconfort puesto que el lactante debe de estar sin comer. Por otra parte, no existen valoraciones del sufrimiento del lactante con el llanto ni del tiempo de procedimiento de la tenotomía percutánea en ninguna publicación científica. En este trabajo se pretende demostrar la viabilidad de la tenotomía percutánea de Aquiles mediante la cuantificación del tiempo de procedimiento y del estrés agudo en lactantes, a nivel ambulatorio y bajo anestesia local. Hasta el momento no hay ningún estudio que haya planteado esta disyuntiva de abordaje de sedación en esta área, aunque hay estudios que analizan el protocolo de sedación durante la tenotomía percutánea de Aquiles en el cual se hace referencia al posible sufrimiento del bebé cuando se realiza con anestesia local, para justificar la aplicación de una sedación o anestesia general al bebé. Es por este motivo que se ha decidido comparar la realización de la tenotomía percutánea de Aquiles en lactantes con pie equino varo congénito con la colocación de una vía periférica cómo parte del protocolo para la realización de una analítica de sangre preoperatoria para realizar el mismo procedimiento quirúrgico mediante anestesia general en lactantes. Si se confirma la hipótesis de este trabajo, otros equipos médicos que se dedican al tratamiento del PEV podrían incorporar esta técnica, lo que resultaría en una mejora significativa en los procedimientos actuales. Esta integración podría optimizar la eficiencia de las intervenciones médicas, beneficiando tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes, evitándoles riesgos innecesarios.

HIPÓTESIS:

La hipótesis que se plantea con esta tesis es que la tenotomía percutánea de Aquiles en lactantes, realizada de forma ambulatoria, tendrá una suficiente viabilidad y presentará ventajas con la técnica tradicional de tenotomía de Aquiles. La tenotomía percutánea es mínimamente invasiva por lo que podrá llevarse a cabo en una consulta ambulatoria sin necesidad de quirófano ni de sedación profunda. Los beneficios para el paciente serán a nivel de no precisar anestesia general, no precisar tiempo de ayuno y por tanto menor disconfort, menor tiempo de procedimiento, buena tolerancia al dolor con anestesia local, y menor riesgo de secuelas y recidivas por ser un procedimiento menos invasivo. Las ventajas para el lactante y la familia serán también a nivel emocional puesto que evitará la separación que comporta realizar el procedimiento en el quirófano y los tiempos de espera mayores de cualquier acto quirúrgico.

El objetivo general de la tesis es analizar la viabilidad de la tenotomía percutánea de Aquiles en pie equino varo congénito en la actividad ambulatoria, en cuanto al disconfort que puede generar la tenotomía en comparación con la colocación de una vía periférica en lactantes, así como en los tiempos de procedimiento. Los objetivos específicos son:

1. Cuantificar el tiempo quirúrgico y el disconfort (tiempo e intensidad de llanto) que genera el procedimiento de la tenotomía percutánea de Aquiles llevada a cabo de forma ambulatoria en lactantes. 2. Cuantificar el tiempo de procedimiento y el disconfort (tiempo e intensidad del llanto) que genera la canalización de una vía periférica en un lactante. 3. Analizar si existen diferencias significativas en el tiempo y el disconfort (tiempo e intensidad del llanto) entre la tenotomía y la canalización de una vía periférica. 4. Determinar el grado de satisfacción del cuidador principal del lactante con pie equino varo congénito.

[cat] JUSTIFICACIÓ:

El tractament del peu equí var amb Mètode Ponseti consisteix en un tractament del peu equí var de correcció progressiva amb guixos, que inclou en més d' un 98,9% dels casos la realització de la tenotomia percutània d' Aquiles i en què cap pacient presenta dolor residual. Hi ha la necessitat de dur a terme la tenotomia percutània d'Aquiles quan s'assoleixen els 60-70º d'abducció amb els guiatges i el taló està en valg. Si no es realitza la tenotomia i es realitza un moviment forçat de dorsiflexió amb els guixos, hi ha la possibilitat de provocar una deformitat de peu en mecedora o un aplanament de l'astràgal. La majoria de les sèries descrites realitzen la tenotomia percutània d'Aquiles amb sedació i/o anestèsia general. No obstant això, l'anestèsia general en lactants menors de tres mesos implica un major risc de complicacions. Tot i ser una tècnica mínimament invasiva, amb poques complicacions descrites i per a la realització de les quals precisa un material quirúrgic bàsic, la necessitat de realitzar el procediment amb anestèsia general i/o sedació del nounat o lactant continua sent motiu de controvèrsia. Amb la realització d'una anestèsia general, moltes vegades s'acaba sotmetent al lactant a una tenotomia oberta d'Aquiles, en lloc d'una tenotomia percutània d'Aquiles. La tenotomia oberta té com a conseqüència debilitat i pèrdua de potencial elàstic, a causa de la dissecció i lesió considerable del teixit, amb aparició de fibrosi cicatricial i majors adherències a la zona de la tenotomia. El motiu és que el tendó d'Aquiles té una vascularització precària i amb una cirurgia oberta hi ha més risc de desvitalització. També s'han descrit hipercorreccions del var amb aquesta tècnica oberta. Per tant, cal analitzar la viabilitat de la tenotomia percutània d'Aquiles com un procediment ambulatori i sota anestèsia local. A més, el procés ambulatori sembla oferir els avantatges d'implicar menor cost econòmic ja que podria realitzar-se ambulatòriament, no requerir un dejuni del lactant i disminuir l'estrès familiar. El procés mitjançant ingrés sol ser menys eficient per la preocupació familiar, la separació del lactant dels seus cuidadors i implicant hores de plor o disconfort ja que el lactant ha d'estar sense menjar. D' altra banda, no existeixen valoracions del sofriment del lactant amb el plor ni del temps de procediment de la tenotomia percutània en cap publicació científica. En aquest treball es pretén demostrar la viabilitat de la tenotomia percutània d'Aquiles mitjançant la quantificació del temps de procediment i de l estrès agut en lactants, a nivell ambulatori i sota anestèsia local. Fins al moment no hi ha cap estudi que hagi plantejat aquesta disjuntiva d' abordatge de sedació en aquesta àrea, tot i que hi ha estudis que analitzen el protocol de sedació durant la tenotomia percutània d' Aquiles en el qual es fa referència al possible sofriment del nadó quan es realitza amb anestèsia local, per justificar l' aplicació d' una sedació o anestèsia general al nadó. És per aquest motiu que s'ha decidit comparar la realització de la tenotomia percutània d'Aquiles en lactants amb peu equí var congènit amb la col·locació d'una via perifèrica com a part del protocol per a la realització d'una analítica de sang preoperatòria per realitzar el mateix procediment quirúrgic mitjançant anestèsia general en lactants. Si es confirma la hipòtesi d'aquest treball, altres equips mèdics que es dediquen al tractament del PEV podrien incorporar aquesta tècnica, la qual cosa resultaria en una millora significativa en els procediments actuals. Aquesta integració podria optimitzar l' eficiència de les intervencions mèdiques, beneficiant tant els professionals de la salut com els pacients, evitar-los riscos innecessaris.

HIPÒTESI:

La hipòtesi que es planteja amb aquesta tesi és que la tenotomia percutània d'Aquiles en lactants, realitzada de forma ambulatòria, tindrà una suficient viabilitat i presentarà avantatges amb la tècnica tradicional de tenotomia d'Aquiles. La tenotomia percutània és mínimament invasiva pel que es podrà dur a terme en una consulta ambulatòria sense necessitat de quiròfan ni de sedació profunda. Els beneficis per al pacient seran a nivell de no precisar anestèsia general, no precisar temps de dejuni i per tant menor disconfort, menor temps de procediment, bona tolerància al dolor amb anestèsia local, i menor risc de seqüeles i recidives per ser un procediment menys invasiu. Els avantatges per al lactant i la família seran també a nivell emocional ja que evitarà la separació que comporta realitzar el procediment en el quiròfan i els temps d' espera majors de qualsevol acte quirúrgic.

L'objectiu general de la tesi és analitzar la viabilitat de la tenotomia percutània d'Aquiles en peu equí var congènit en l'activitat ambulatòria, quant al disconfort que pot generar la tenotomia en comparació amb la col·locació d'una via perifèrica en lactants, així com en els temps de procediment. Els objectius específics són:

1. Quantificar el temps quirúrgic i el disconfort (temps i intensitat de plor) que genera el procediment de la tenotomia percutània d'Aquiles duta a terme de forma ambulatòria en lactants. 2. Quantificar el temps de procediment i el disconfort (temps i intensitat del plor) que genera la canalització d'una via perifèrica en un lactant. 3. Analitzar si hi ha diferències significatives en el temps i el disconfort (temps i intensitat del plor) entre la tenotomia i la canalització d'una via perifèrica. 4. Determinar el grau de satisfacció del cuidador principal del lactant amb peu equí var congènit.

[eng] JUSTIFICATION:

The treatment of clubfoot with the Ponseti Method consists of a treatment of clubfoot of progressive correction with casts, which includes in more than 98.9% of cases the performance of percutaneous Achilles tenotomy and in which no patient presents residual pain. There is a need to perform the percutaneous Achilles tenotomy when 60-70º of abduction is reached with the guides and the heel is in valgus. If the tenotomy is not performed and a forced dorsiflexion movement is performed with the casts, there is the possibility of causing a foot deformity in the rocking chair or a flattening of the talus. Most of the series described perform percutaneous Achilles tenotomy with sedation and/or general anesthesia. However, general anesthesia in infants under three months of age implies an increased risk of complications. Despite being a minimally invasive technique, with few complications described and for which it requires basic surgical material, the need to perform the procedure with general anesthesia and/or sedation of the newborn or infant continues to be a source of controversy. With the performance of a general anesthesia, the infant often ends up undergoing an open Achilles tenotomy, instead of a percutaneous Achilles tenotomy. Open tenotomy results in weakness and loss of elastic potential, due to dissection and considerable tissue injury, with the appearance of scar fibrosis and greater adhesions in the tenotomy area. The reason is that the Achilles tendon has poor vascularization and with open surgery there is a greater risk of devitalization. Hypercorrections of varus with this open technique have also been described. Therefore, it is necessary to analyze the feasibility of percutaneous Achilles tenotomy as an outpatient procedure and under local anesthesia. In addition, the outpatient process seems to offer the advantages of involving lower economic cost since it could be carried out on an outpatient basis, not requiring the infant to fast and reducing family stress. The admission process is usually less efficient due to family concern, the separation of the infant from his caregivers and involving hours of crying or discomfort since the infant must be without food. On the other hand, there are no assessments of the infant's suffering with crying or the time of the procedure of percutaneous tenotomy in any scientific publication. The aim of this study is to demonstrate the feasibility of percutaneous Achilles tenotomy by quantifying procedure time and acute stress in infants, on an outpatient basis and under local anesthesia. So far there is no study that has raised this dilemma of sedation approach in this area, although there are studies that analyze the sedation protocol during percutaneous Achilles tenotomy in which reference is made to the possible suffering of the baby when performed under local anesthesia, to justify the application of sedation or general anesthesia to the baby. It is for this reason that it has been decided to compare the performance of percutaneous Achilles tenotomy in infants with congenital clubfoot with the placement of a peripheral line as part of the protocol for performing a preoperative blood test to perform the same surgical procedure using general anesthesia in infants. If the hypothesis of this study is confirmed, other medical teams dedicated to the treatment of PEV could incorporate this technique, which would result in a significant improvement in current procedures. This integration could optimize the efficiency of medical interventions, benefiting both health professionals and patients, avoiding unnecessary risks.

HYPOTHESIS:

The hypothesis proposed by this thesis is that percutaneous Achilles tenotomy in infants, performed on an outpatient basis, will have sufficient feasibility and will have advantages with the traditional Achilles tenotomy technique. Percutaneous tenotomy is minimally invasive, so it can be carried out in an outpatient clinic without the need for an operating room or deep sedation. The benefits for the patient will be in terms of not requiring general anesthesia, not requiring fasting time and therefore less discomfort, shorter procedure time, good pain tolerance with local anesthesia, and lower risk of sequelae and recurrences as it is a less invasive procedure. The advantages for the infant and the family will also be on an emotional level since it will avoid the separation that involves performing the procedure in the operating room and the longer waiting times for any surgical act.

The general objective of the thesis is to analyze the feasibility of percutaneous Achilles tenotomy in congenital equine foot in outpatient activity, in terms of the discomfort that tenotomy can generate compared to the placement of a peripheral line in infants, as well as in the procedure times. The specific objectives are:

1. To quantify the surgical time and discomfort (time and intensity of crying) generated by the procedure of percutaneous Achilles tenotomy performed on an outpatient basis in infants. 2. Quantify the procedure time and the discomfort (time and intensity of crying) generated by the channeling of a peripheral line in an infant. 3. To analyze whether there are significant differences in time and discomfort (time and intensity of crying) between tenotomy and the channeling of a peripheral line. 4. To determine the degree of satisfaction of the primary caregiver of the infant with congenital clubfoot.