Efecto de la Toxina Botulínica A en el tratamiento del dolor miofascial masticatorio.

Abstract

INTRODUCCIÓN<br/>El Síndrome de Dolor Miofascial Masticatorio (SDMFM) - También denominado Dolor Facial Miogénico - es un cuadro que, según estudios, afecta hasta al 25% de la población. Afecta preferentemente a mujeres (entre el 75 y el 88,5 %), entre 20 y 40 años. Se caracteriza por la presencia de trismus, dolor facial, fatiga y limitación de la función en los músculos maseteros (79-84 %) y temporales (56-65 %), seguidos de los pterigoideos internos, externos y los digástricos. Puede afectar a los músculos esternocleidomastoideos, esplenios, trapecios, periorales y al frontal. La localización preferente en los maseteros se caracteriza por la presencia de una banda gatillo, localizada en la región media del músculo, especialmente dolorosa a la palpación. Depresión, ansiedad, fatiga y trastornos del sueño acompañan con frecuencia al dolor y caracterizan también el SDMFM. <br/>Según la literatura actual sobre dolor crónico, se considera que en el SDMFM concurren mecanismos centrales y periféricos del Sistema Neuromuscular, comunes a los del dolor miofascial del tronco y las extremidades, aunque su naturaleza exacta sigue siendo una incógnita. Diversas teorías apuntan a un exceso de actividad muscular con liberación final de metabolitos tóxicos. Los factores predisponentes incluirían posturas inadecuadas, sedentarismo, desequilibrios nutricionales - especialmente déficit vitamínico -, hábitos bucales parafuncionales, trastornos del sueño y alteraciones articulares.<br/>Tradicionalmente, el tratamiento del SDMFM ha incluido el uso prolongado de AINE, férulas oclusales, fármacos miorrelajantes, antidepresivos, terapia física y técnicas de relajación. Entre los tratamientos locales destacan la punción seca y la infiltración de diversos fármacos e incluso de suero fisiológico. <br/>Hipótesis: La TBA resulta un método eficaz de tratamiento del SDMFM.<br/>Objetivos: Evaluar la posible eficacia, efectos indeseables, de la TBA en un grupo de pacientes voluntarios, afectos de SDMFM, mediante la realización de un ensayo clínico paralelo, randomizado y en condiciones doble-ciego. <br/>MATERIAL Y MÉTODOS<br/>Se diseñó un ensayo clínico piloto unicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado y doble-ciego, para determinar la eficacia de la Toxina Botulínica A (TB) en el tratamiento del SDMFM. Los pacientes que aceptaron participar en el estudio fueron sometidos al Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II para evaluar su personalidad.<br/>Durante el período comprendido entre septiembre de 2001 y septiembre de 2002, 72 pacientes afectos de SDMFM aceptaron participar en el estudio. El diagnóstico de SDMFM se realizó basándose en los criterios diagnósticos definidos por Dworkin y LeResche -Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders- correspondientes a trastornos musculares (grupo I) para el SDMFM. se seleccionaron aleatoriamente 30, repartidos aleatoriamente en dos grupos: <br/>· Tratado con toxina botulínica <br/>· Tratado con placebo. <br/>En el cuestionario del paciente se midió el dolor actual espontáneo mediante una Escala Visual Analógica (EVA): 0= ausencia de dolor: 10= máximo dolor imaginable) y un índice funcional mediante múltiples EVA. Se midió también la apertura bucal máxima interincisal no forzada (sin asistencia).<br/>En el grupo de estudio se inyectó TB A (Botox®) en los músculos maseteros y temporales, a ambos lados, en 5 puntos dispersos para cad vientre muscular. En el grupo de control se inyectó suero salino fsiológico, siguiendo la misma distribución que en grupo de toxina. Se realizaron entrevistas sucesivas a las 2, 4, 8 y 16 semanas del tratamiento.<br/>RESULTADOS<br/>Destacan una apertura bucal prácticamente normal en los dos grupos (39,6 en el de Toxina y 37,3 en el del placebo). El dolor se localizó preferentemente en ambos músculos maseteros, mientras que en los temporales, la localización se dio en la mitad de los casos, aproximadamente. <br/>Dolor. La mejora global fue acentuada en ambos grupos, con una destacada significación estadística (p<0,001), pero igual para ambos.<br/>Efectos secundarios. Los pacientes tratados con TBA muestran una marcada incidencia de pérdida de eficacia masticatoria. De los 13 pacientes tratados con TBA 12, es decir, el 87,5 %, presentaron dicho síntoma, en ocasiones como síntoma dominante, acompañado de sensación de fatiga al masticar (p<0,0001).<br/>CONCLUSIONES<br/>La Toxina botulínica muestra la misma eficacia analgésica que el placebo. La respuesta analgésica al dolor global y activo tiene significación estadística en ambos grupos y se mantiene a lo largo de 16 semanas.<br/>En conclusión, la TBA es eficaz en el tratamiento del SDMFM, al igual que lo es el placebo. Estos resultados implican la existencia de un efecto físico local a nivel de los puntos o bandas gatillo tipo punción seca o, simplemente, placebo.

INTRODUCTION<br/><br/>In the current literature, Masticatory Myofascial Pain Syndrome (MMPS), affects even 25% of general population. It affects mostly women (75-88,5%) from 20 to 40 years old. Main symptoms are trismus, facial pain, weakness and limitation of function in masseter (79-84%) and temporal (56-65%) muscles, followed by internal and external pterygoid and digastric muscles. Sternocleidomastoid, Splenius, Trapezius, perioral and frontal muscles can be also painful. Masseter complaint characteristically presents a taut or trigger band, localized in the middle of the muscle, painfull on palpation. MMPS often associates to depression, anxiety, and sleep disorders.<br/>Current literature on chronic pain considers that masticatory MMPS is due to central and peripheral mechanisms of Neuromuscular System, like MPS of trunk and limbs, though its exact origin is still uncertain. Different theories associate an excess of muscle activity, with final toxic metabolites release. Predisposing factors are bad body postures, sedentary life, nutritional imbalance- especially vitamin deficiency-, parafunctional habits, sleeps disorders and joint disorders.<br/>Most often, MMPS therapy has included prolonged use of non esteroidal anti-inflammatory agents, oclusal splints, muscle relaxants, antidepressives, or physical and behavioral therapies. Demonstrated useful local treatments are dry needling and infiltration of diverse agents, including physiologic saline solution. <br/>Hypothesis: Botulinum Toxin is an effective therapeutic method in MMPS.<br/>Objectives: To evaluate efficacy, side effects, of Botulinum Toxin A (BTA) in a group of voluntary patients affected of MMPS, by means of a parallel, double-blind, randomized study.<br/><br/>MATERIAL AND METHODS<br/>A prospective, uni-centric, randomized, controlled, and double-blind study was designed to evaluate the efficacy of BT in the treatment of MMPS. Patients who accepted to be involved in the study were left to the Multiaxial Clinical Inventory (Millon II) to evaluate their personality. <br/><br/>From September 2001 to September 2002, 72 patients accepted to be involved in this study. Diagnosis of MMPS was based on Dworkin and LeResche Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDCTMD) corresponding to muscular disorders (group I), for MMPS. Thirty patients were randomly selected and distributed in two groups:<br/><br/>· BT<br/>· Placebo<br/><br/>Patients in both groups filled a questionnaire about pain and side effects of treatment. Pain was measured using Visual Analogical Scale (VAS) before, 2, 4, 8 and 16 weeks after treatment. Maximal not assisted interincisal aperture was also measured. <br/><br/>Study group was treated by injecting BT A (Botox®) in masseter and temporal muscles, both sides, in five different points. Control group was treated by injecting saline solution using the same distribution than study group. <br/><br/>RESULTS<br/>Both groups showed a near normal mouth opening (39,6 for BT group and 37,3 placebo. Pain was found in all masseter, and in half of the temporal muscles, approximately.<br/>Pain. Global improvement was significant in both groups (p<0,001), but there was no difference between them.<br/>Side effects. Twelve of 13 patients, that is, 87,5%, treated with BTA showed a marked loss of efficiency and weakness sensation on chewing.<br/><br/>CONCLUSIONS<br/>BTA has the same analgesic efficacy than placebo. Analgesic response to global and active pain has statistical significance and is maintained along 16 weeks. <br/>In conclusion, BTA is effective in treatment of MMPS, as much as placebo. These results imply the presence of a local physical effect at the level of trigger points or bands like dry needling or simply, placebo.