Efecte de l'intralípid en el perfil lipoproteic del malalt quirúrgic.

Abstract

Donada la Importància que té per els pacients quirúrgics el estat nul ridona! dels malalts, i que la NPT és utilitzada de forma regular, s'ha volgut valorar en el present treball, l'influencia de la NPT amb composició, ritme i perfusió constant sobre les variacions quantitatives i qualitatives del perfil lipoproteic de malalts sotmesos a cirurgia major (Grup 1). També s'ha valorat l'influencia de la cirurgia major, en les variacions quantitatives i qualitatives del perfil lipoproteic del pacient, així com sobre l'activitat postheparínica de les Lipases (Grup 2). <br/>Per tal de veure com influïa en el perfil lipoproteic la NPT, els pacients inclosos en el grup 1, es va seleccionar entre els operats al Servei de Cirurgia de l'Hospital de Sant Joan de Reus, durant els anys 1991-1992. Aquells que pel seu estat nutricional previ a la intervenció. Per l'agressivitat de la intervenció quirúrgica, cirurgia major. O per complicacions postoperatorios. Per tant, en base a indicacions exclusivament clíniques, arribessin a una situació, en què es prengués la decisió, d'instaurar NPT 1 que aquesta, durés com a mínim vuit dies, sense ingerir absolutament res per boca. Es van incloure 55 pacients, dels quals, 13 van ser rebutjats. Per tant, només 42 pacients van complir tots els requisits. El grup està format per 25 homes (59'5%) i 17 dones (40'5%). L'edat mitjana és de 66.19 ± 12.81 anys, amb una màxima de 84 anys i una mínima de 34 anys. <br/>Per tal de veure la influència per sf mateixa, de la cirurgia en el perfil lipoproteic, grup 2, es van seleccionar pacients, operats en el mateix centre i en el mateu: per/ode de temps, que tingués una edat similar, i que l'agressivitat de la cirurgia fos també similar, que no portessin NPT preoperatòria i que no s'instaurés NPT en les 72 hores següents a la cirurgia. Aquest grup està format per 20 pacients, 13 homes (65%) i 7 dones (35%), amb una edat mitjana de 67.1 ± 12.41 anys, amb una màxima de 80 anys i una mínima de 38 anys. En la meitat d'aquests malalts <br/>es van fer extraccions per determinar l'activitat potheparínica de la LpL i la HL, abans i després de la cirurgia. <br/>En el pacients del grup 1, es va fer una valoració nulricional completa, abans de què s'instaurés la NPT. La valoració nutricional s'ha fet seguint el "Protocol de Valoració Nutricional i de Suport Nutricional, Parenteral i Enterai", del Servei de Cirurgia de l'Hospital de Sant Joan de Reus Aquesta ens permet saber l'estat nutricional, el tipus de desnutrició i el grau de severitat d'aquesta. Ens permetrà per tant indicar el tipus de suport nutricional més adient i ens orientarà sobre el tipus de NPT a administrar. <br/>L'estudi nutricional es fa sobre 1res grups de paràmetres: Antropometría! Pes ideal. Pes habitual. I Pes actual. Plec tricipital i Plec subescapular. Circumferència braquial i Àrea muscular del braç. Bioquímics; índex d'excreció de creatinina. Albúmina, Transferrina i Prealbumina. I Immunologies: Recompte de limfòcits I Immunitat cel·lular retardada. A cada un dels paràmetres mesurats se'ls dona una puntuació, que va des d'el O, si és normal, a una sèrie de punts positius, en funció de la desviació de la normalitat. Es sumen els valors de totes les puntuacions obtenint d'aquesta forma el grau de desnutrició: Estat nutricional normal <br/>0. Desnutrició lleu entre Í I 10. Desnutrició moderada entre 11 i 22. <br/>Desnutrició severa entre 23 i 33. Del grup, 38 malalts (90'5%) tenien una desnutrició moderada. Segons els paràmetres que s'hagin alterat, podrem saber el tipus de <br/>desnutrició que té aquell individu. Si hi ha un predomini de pèrdua de paràmetres pondérais, tindrem un Marasme. Si en les pèrdues predominen els paràmetres bioquímics, tindrem un Kwashiorkor. I si les pèrdues es reparteixen per igual en els dos grups, la desnutrició serà Mixta. Quasi la meitat, 20 (47'6%) tenen una desnutrició tipus Kwashiorkor i 14 (33'3%), una desnutrició de tipus mixta. <br/>La NPT es va preparar al Servei de Farmàcia del Hospital de Sant Joan de Reus, sota campana de fluix laminar, en condicions estèrils, barrejant tots els elements en una bossa única. La composició de la NPT <br/>administrada a aquests malalts, va ser la següent: N, 13'09 ± 2'65 gr. <br/>H. de C., 238'09 ± 47'89 gr. I L, 127 ± 27'50 gr. Les de calories no proteiques, van ser de 2066'66 ± 399'79 kcal. <br/>La relació calòrica entre H. de C. i L., fou de 45.39% / 54.61%. Això representa, que es va administrar de mitjana una NPT de les següents característiques: kcal/kg 31.55. gr. de N./kg 0.20. gr. de H. de C./kg <br/>3.63. gr. de L. /kg 1.94. La relació entre els H. de C. i els L. fou de l'87. <br/>Al malalt que era inclòs en l'estudi, se li col·locava un catèter central a nivell de la vena subclavia. Després de la comprovació radiològica, es feia la primera extracció de sang. A les 24 h. s'iniciava la NPT, en funció de les necessitats de cada malalt. A l'hora, a les dues hores i a les sis hores d'instaurada la NPT es va fer una nova extracció de sang. Després, es va fer una extracció diària entre les 2 I les 4 de la farda, fins el vuitè dia de portar la NPT. <br/>Totes les mostres eren de 10 ce de sang, es dipositaren en tubs amb Heparlna Li., coma anticoagulant i es posaren a la nevera a 4°C. Abans de 48 h. eren traslladades al laboratori d'URL (Unitat de Recerca de Lípids), on eren cenlrifugades a 2.500 rpm., durant 15 minuts a 4°C. Per tal de ser processades. <br/>Als pacients del segon grup se'ls va extreure una mostra de sang el <br/>dia abans de la intervenció quirúrgica, i 48 hores 1 72 hores després de ser <br/>operats. Totes les mostres es van extreure entre les 2 i les 4 de la tarda. <br/>Aquestes mostres es van tractar igual que les del primer grup. A deu <br/>pacients d'aquest grup i en funció de la disponibilitat de temps, es va <br/>estudiar l'activitat de les upases en serum postheparmic. <br/>Per tal d'obtenir el perfil lipoproleic, en una qualitat i puresa <br/>suficients, es va triar el mètode de la centrifugado seqüencial preparativa . <br/>A mesura que s'aillaven les diferents fraccions, es quantificava el seu <br/>contingut en colesterol, triglicèrids i fosfolfpids. <br/>Per tal de determinar la presència de LpX, es va realitzar una <br/>electroforesi en agarosa, de les mostres de la fracció LDL obtingudes al <br/>quart dia de l'estudi, grup 1, anàlisi n. 9. Utilitzant el mètode descrit per <br/>Noble i modificat per Siedel,<br/>Amb la NPT barrejada, amb els 1res components: N, H de C I L, administrada de fumia continua i amb fluix constant, en malalts sotmesos a cirurgia major i amb una desnutrició moderada, es pot concloure que: <br/>1. Hi ba un augment significatiu del Col ja a partir de les 24 b. <br/>2. Hi ba un augment significatiu dels PI. <br/><br/>1. A diferencia de les NPT amb lípids administrats de forma discontínua, no hi ha hipertrigliceridèmies momentànies, els nivells de Tg quasi iio es modifiquen, però tenen una tendència a augmentar molt lentament i de forma significativa. <br/>2. L'apoA disminueix, encara que no de forma significativa. I l'apoB tendeix a augmentar, de forma significativa. <br/>3. A les VLDL les fraccions lipidiques quasi no varien, només son significatius els canvis en els PI, que tenen tendència a augmentar. <br/>4. En les IDL, les tres fraccions lipidiques augmenten de forma significativa, els PI són els que tenen l'augment més important. <br/><br/> 7. En les LDL, són significatius els augments del Col 1 dels PI. És, en aquesta Upoprole'ma on els augments d'aquestes fraccions són més importants. <br/>1. En les HDLj, les modificacions de les tres fraccions són significatives. Els augments més importants es produeixen a nivell dels PI, mentre que els Tg quasi no es modifiquen. <br/>2. En les HDL/j, el Col disminueix encara que no de forma significativa. Els augments dels Tg i dels PI són significatius, essent el més important, l'increment dels PI. <br/><br/>10. Apareixen LpX en un 28'57% dels pacients al quart dia de NPT. <br/>1. Hi ha una relació significativa entre els augments dels P1LDL i la suma de les puntuacions dels paràmetres nutricionals. <br/>2. Com a conseqüència de la cirurgia major hi ha una disminució important dels lípids en Iotes les fraccions h'poproteiques, excepte en les HDLj. Aquests canvis són significatius a nivell del Col, Tg i PI. A nivell de Iotes les fraccions de les VLDL. A nivell del Col de les IDL. De) Col i els PI de les LDL. I dels Tg de les HDLZ. I a nivell de les apoA i apoB. <br/>3.La cirurgia disminueix l'activitat de les LpL i les LH en el plasma postbepàrinic, de forma significativa.

BACKGROUND: Nutritional status of patients undergoing major surgical procedures is and important issue as far as their outcome is concern and total parenteral nutrition (TPN) has been used on a regular basis. Several protocols have resulted in different lipoprotein profiles. <br/>AIM OF THE STUDY: We have tried to evaluated the influence of a TPN given on a constant composition, rhythm and perfusion rate on the lipoprotein profile. Quantitative and qualitative variations were evaluated in subjects in whom major surgical interventions were necessary (Group I). Major surgical procedures effect, on lipoprotein composition and postbeparin lipase activity, was studied In a second group of patients not requiring TPN (Group H). <br/>SUBJECTS AND METHODS: Seventy five patients were investigated with their full informed consent. Fifty five patients requiring TNP for at least eight days composed group I. Group H was recruited from surgical patients undergoing similar surgical procedures, during the same time period, but not requiring TPN. Lipoprotein fractions were obtained by sequential ultracentrifugation as described by Havel. In group 11, LPL and HL activity were also studied. <br/>RESULTS: Plasma (P) Cholesterol (P-Col), phospholipids (P-P1), apo-B (P-apoB) and PI in all fractions were increased as the result of TPN. Plasma triglycérides (P-Tg) suffered a slow but significant Increase. Col, Tg and PI In VLDL, IDI, and LDL showed progressively higher values, most Important in the LDL fraction. Higher significant values for Tg and PI are found, too, in HDLj and HDIvj. On the fourth day LpX was observed in 28.57% of the patients. There was a significant correlation between the increase of PI-LDL and nutritional parameters score. <br/>Patients on major surgery not requiring TPN showed an important decrease in lipoprotein levels except for HDLß. Col was significantly decrease in all fractions, PI in VLDL and LDL and Tg in HDLg. Postbeparin lipolytlc activity (LPL and HL) was significantly decreased after surgery in these patients. <br/><br/>CONCLUSIONS: Changes In lipoproteln values after TPN are the result of administration politics. The most important changes were seen in Tg levels much more uniform than the ones observed in the literature.