Avaluació del procés d’atenció a la dona amb sospita de càncer d'ovari a l'Atenció Primària de Catalunya

Abstract

[cat] INTRODUCCIÓ: Els tumors ovàrics, incloent-hi els originats a les trompes de Fal·lopi i al peritoneu, constitueixen un grup heterogeni de neoplàsies. El carcinoma epitelial serós d’alt grau és el més freqüent i agressiu. Tot i ocupar el vuitè lloc en incidència, constitueix la cinquena causa de mort per càncer en les dones europees. Malgrat els avenços en el tractament, la supervivència relativa als 5 anys és inferior al 50% i varia àmpliament segons l’edat, la histologia, l’estadi, la salut prèvia i la resposta al tractament. Tanmateix, s’observen importants diferències segons les característiques del sistema de salut i el rol de l’atenció primària. HIPÒTESI/S: 1) Els factors assistencials prehospitalaris del procés diagnòstic de les dones amb càncer d'ovari influeixen en la supervivència a curt i mitjà termini. 2) Conèixer les experiències de les dones amb càncer d'ovari durant l'etapa prèvia al diagnòstic permetrà dissenyar estratègies per millorar la precisió diagnòstica i la qualitat de l’atenció. OBJECTIUS:. 1) Conèixer la influència dels factors assistencials prehospitalaris (rutes diagnòstiques, perfils de presentació, intervals diagnòstics, participació de l'atenció primària) en la supervivència a 1 i 5 anys de les dones amb càncer epitelial d'ovari tractades quirúrgicament en els hospitals públics catalans durant els anys 2013 i 2014. 2) Proposar estratègies capaces de millorar la precisió diagnòstica i l’atenció a les dones amb càncer d'ovari durant l’etapa prehospitalària a partir de les experiències de les pacients en les seves interaccions amb el sistema sanitari i de les reflexions dels professionals que les atenen.

MÈTODES: Ús combinat de mètodes quantitatius i qualitatius. Estudi de cohorts de dones intervingudes de carcinoma epitelial d’ovari, amb intenció curativa, en el període de 2013-2014, en el context d’una auditoria clínica a partir dels registres mèdics informatitzats d’atenció primària i hospitalària del sistema sanitari públic català. Anàlisi de supervivència. Estudi qualitatiu, descriptiu exploratori. La informació sobre el procés diagnòstic s’obtingué mitjançant entrevistes semiestructurades a pacients, les quals constitueixen el punt de partida per la discussió en els grups focals de professionals. Es va dur a terme una anàlisi de contingut temàtic amb triangulació de tècniques (entrevistes, grups focals) i de fonts d’informació (dones i professionals). PRINCIPALS RESULTATS: La cohort inclou 513 dones. El 67,2% havien consultat inicialment al metge de família. El 36,4% van ser diagnosticades a través d'una ruta d'emergències. La mitjana de l'interval diagnòstic és de 110,5 dies. La supervivència a 1 any va ser del 92,4% i del 56,7% a 5 anys. Els factors amb més impacte en la supervivència són l’estadi, la histologia, la citoreducció primària més quimioteràpia adjuvant i l'edat. La influència dels factors assistencials prehospitalaris en la supervivència és limitada. Després d'ajustar per edat, comorbiditat, estadi i tractament rebut, les millors supervivències a 5 anys s'associen a presentacions amb hemorràgia vaginal (HR: 0,35; IC del 95%: 0,16-0,79). Tot i no assolir significació estadística, mantenen un lleuger avantatge la ruta electiva d’especialistes (HR 0,80; IC del 95%: 0,51-1,26) i la ruta d’autopresentació a emergències (HR: 0,82; IC del 95%: 0,52-1,31) i quan el contacte inicial no és a través de l’atenció primària, hi ha un lleuger desavantatge (HR: 1,39; IC del 95%: 0,93-2,09). L’anàlisi de les experiències de les dones amb càncer d’ovari va identificar tres temes: 1) Retard en la valoració dels símptomes i en la cerca d'ajuda per desconeixement dels símptomes, barreres de gènere i falsa tranquil·litat per resultats normals de les proves. 2) Oportunitats perdudes en les trobades amb els professionals per atribució errònia dels símptomes, subestimació de la gravetat i necessitat de mediació i validació i l’ús de proves inadequades i/o resultats falsos negatius. 3) Recursos i vies alternatives de diagnòstic que inclou l’ús de medicines complementàries o alternatives, l'accés a l'assistència sanitària privada i la disparitat en la capacitat de presa de decisions sobre la pròpia salut amb relació a desigualtats socioeconòmiques. De l’anàlisi de les reflexions dels professionals en els grups focals, a partir de l’experiència de dones amb processos diagnòstics caracteritzats per la manca de precisió, se n’extreuen tres temes: 1) Absència de sospita clínica per escàs coneixement de les presentacions del càncer d’ovari, anamnesi i examen físic insuficients, fragmentació de l’atenció i biaixos i prejudicis. 2) Dificultat per activar el procés diagnòstic a causa d’accessibilitat desigual i limitada a proves i derivacions i a la manca de seguiment del procés diagnòstic i 3) Absència de circuits ràpids preestablerts. CONCLUSIONS: 1. L'impacte dels factors assistencials prehospitalaris en la supervivència de les dones amb càncer d’ovari és limitat. 2. En el nostre estudi, la via d’emergències presenta unes taxes de supervivència similars a les altres rutes diagnòstiques, la qual cosa suggereix que, mentre no existeixin circuits de diagnòstic ràpid per dones amb sospita de càncer d’ovari, la via d’emergències és eficaç. 3. L'avaluació de les dones amb càncer d'ovari durant l’etapa prehospitalària, comparat amb els països que tenen implementat un programa de diagnòstic ràpid de càncer d'ovari, és més perllongada. Un interval diagnòstic llarg pot influir en l'experiència de les dones i en la qualitat de l'atenció percebuda. 4. Promoure l'alfabetització en salut i la confiança de les dones en les pròpies observacions sobre els canvis corporals, pot reduir l’interval de valoració i de cerca d’ajuda. 5. L’escolta activa, el respecte a les experiències subjectives de les dones, una anamnesi i exploració física adequada i la continuïtat de l’atenció són elements afavoridors d’una correcta avaluació i gestió de les dones amb sospita del càncer d’ovari en l’atenció primària. 6. Cal sistematitzar l’enregistrament dels antecedents familiars de càncer en la història clínica d’atenció primària, sobretot d’aquells càncers amb un possible component hereditari. 7. Tot i les recomanacions de les guies de pràctica clínica sobre la determinació del CA 125 en la investigació de les dones amb símptomes abdominopelvians inespecífics, aquest és un biomarcador poc sol·licitat des de l’atenció primària, malgrat la seva accessibilitat. 8. En el context de l’atenció primària, l’accés directe a l’ecografia transvaginal podria afavorir una millor i més ràpida avaluació de les dones amb símptomes abdominopelvians inespecífics. 9. En les dones amb símptomes inespecífics persistents i proves amb resultats negatius, el seguiment i una avaluació més acurada poden evitar el retard diagnòstic d’un possible càncer d’ovari. 10. Finalment i com a principal conclusió d’aquest estudi, assenyalem la necessitat d’implantar circuits de diagnòstic ràpid per a la confirmació diagnòstica de les dones amb sospita de càncer d’ovari en l’atenció sanitària de Catalunya.